券商中國記者獨家獲悉，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整申報操作指南》（下稱《指南》），首次將商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄納入調(diào)整方案。

上述調(diào)整，標志著商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中將發(fā)揮更重要的作用，此次調(diào)整也是商保創(chuàng)新藥市場準入的重要一步。

首度納入商保創(chuàng)新藥目錄

券商中國記者查詢國家醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)站顯示，單位服務(wù)模塊目前仍顯示為“2024年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整申報”。2025年納入商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整將是一次重大變革。

根據(jù)《指南》，申報主體申報前須按要求進行注冊，獲取唯一單位賬號等信息。賬號適用于目錄調(diào)整相關(guān)工作流程。登錄經(jīng)辦人賬號后進入 “2025 年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整” 頁面，在此頁面點擊“2025 年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整”按鈕進行申報。

藥品以往納入惠民保和其他補充商業(yè)健康保險相關(guān)也需要填寫。據(jù)《指南》，若“申報目錄類別”選【商保創(chuàng)新藥目錄】或【基本醫(yī)保目錄、商保創(chuàng)新藥目錄】，須填寫“藥品納入惠民保及其他補充商業(yè)健康保險情況”，包括藥品納入情況、產(chǎn)品描述、價格/折扣水平、賠付情況等，并上傳蓋章后的惠民保及其他補充商業(yè)健康保險相關(guān)證明材料。

在基本醫(yī)保甲乙類藥品目錄的基礎(chǔ)上研究制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重要嘗試。

2025年政府工作報告提到“深化醫(yī)保支付方式改革”，并明確提出“制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展”。

6月9日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》。其中提到：完善基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整機制，制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

創(chuàng)新藥支付空間巨大

國家醫(yī)保局2019年以來先后啟動了醫(yī)保按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革，控制不合理支出并提升醫(yī)保基金使用效率，對醫(yī)保支付機制產(chǎn)生深遠影響。

老齡化加劇及醫(yī)保收入增速放緩，提升了醫(yī)保支付方式改革必要性，催生多元醫(yī)療服務(wù)需求，也為商業(yè)健康保險發(fā)展提供了更廣闊的空間。

今年來，多家保險公司通過推出新產(chǎn)品或擴展先進醫(yī)療保障責(zé)任，積極對接市場需求，布局先進醫(yī)藥支付市場。

業(yè)內(nèi)人士認為，隨著醫(yī)療保障需求攀升，醫(yī)療供給的多樣化、個性化，商業(yè)保險在完善多層次醫(yī)療保障體系、助力健康中國建設(shè)中將發(fā)揮更大的積極作用。

瑞再中國區(qū)壽險與健康險核保理賠負責(zé)人張琳近日在行業(yè)交流論壇上表示，面對DRG帶來的支付邏輯轉(zhuǎn)變，商業(yè)健康險應(yīng)積極探索門診責(zé)任覆蓋、特藥特械管理、康復(fù)護理保障及數(shù)字化健康管理等方向，推動產(chǎn)品從“費用補償”向“健康價值”轉(zhuǎn)型。

明德精算合伙人蔣冠軍近日在業(yè)內(nèi)分享時提到，DRG/DIP支付改革的全面落地和藥品及耗材集采的常態(tài)化，改變了醫(yī)療服務(wù)的提供模式和資源分配格局，也刺激了居民對高值藥品和創(chuàng)新療法等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的需求，中高端醫(yī)療險發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

國信證券此前研報分析認為，當(dāng)前，我國慢性病及非標體人群規(guī)模龐大，在醫(yī)保支付方式改革背景下，中長期醫(yī)療需求難以得到滿足。在當(dāng)前醫(yī)保支付格局變化的背景下，商業(yè)健康險的醫(yī)療補充功能進一步強化，商保有望迎來中長期穩(wěn)健發(fā)展機遇。普惠型醫(yī)療保險保障補充功能凸顯，通過擴展門診保障、覆蓋非標體人群，與基本醫(yī)保形成錯位發(fā)展。中高端醫(yī)療險憑借場景覆蓋廣、服務(wù)集成度高、客群定位精準的優(yōu)勢，成為承接品質(zhì)醫(yī)療需求的核心載體。